吳亭穎齒顎矯正專科醫師

矯正讓我把臼齒缺牙空間關起來，讓假牙變少了 (二)

分享利用矯正關閉缺牙空間的案例。

B先生除了有四顆缺牙以外，也想改善牙齒擁擠、暴牙的情形。經審慎評估，建議再將左上第一小臼齒拔除，改善暴牙以及對稱性。

原本四顆缺牙空間，經矯正過後減少為一顆缺牙空間 (星星圖案由四個變一個)，之後再利用假牙將其贋復。

牙齒變整齊、好清潔，外觀變得好看，假牙空間也減少了，矯正治療一舉多得。

預防及治療蛀牙的策略

傳統處理蛀牙的方法，是牙醫師發現蛀牙，移除齲齒之後，進行填補。但是慢慢發現，僅是這樣無法保障牙齒不會再蛀下去。如果沒有提供預防蛀牙的方法，牙齒僅是重複蛀牙→填補→再蛀牙→再填補的無限循環，健康齒質會越來越少，最後得面臨裝上假牙甚至拔除的窘境。

根據美國牙醫學會(ADA, American Dental Association) 建議的分類，依照蛀牙因素多寡及口內的蛀牙顆數，將患者分為蛀牙率高、中、低三類，分別有不同的治療策略。

蛀牙因素簡單說明包含: 牙菌斑、進食習慣(包含甜食與高頻率)、口水分泌不正常、沒有使用氟化物、有蛀牙、潔牙方式不正確、家人的蛀牙病史等。

蛀牙率	小於6歲	6歲以上
低	1. 三年內沒有蛀牙 2. 沒有蛀牙因素
中	1. 三年內沒有蛀牙 2. 有至少一個蛀牙因素	1. 三年內有1~2顆蛀牙或者 2. 三年內沒有蛀牙 3. 有至少一個蛀牙因素
高	1. 三年內有任何蛀牙 2. 多個蛀牙因素 3. 氟化物浸潤不足 4. 乾口症	1. 三年內有3顆以上蛀牙 2. 多個蛀牙因素 3. 氟化物浸潤不足 4. 乾口症

依據蛀牙率(Caries Risk)有不同的治療方法:

	高蛀牙率患者	中蛀牙率患者	低蛀牙率患者
牙菌斑控制	提供潔牙及氟化物定期回診加強衛教		定期回診加強衛教
治療蛀牙方法	填補蛀牙針對乾口症治療	填補蛀牙
保護容易蛀牙的區域	1. 溝隙封填 2. 於顯露的牙根表面塗氟
回診檢查/預防	檢視口腔衛生及飲食習慣，並引導患者: 減少三餐之外的點心攝取高蛋白的點心一天使用含氟牙膏刷兩次牙、一次牙線使用含氟漱口水(限6歲以上) 嚼xylitol木醣醇口香糖一天3次		檢視潔牙及進食習慣一天使用含氟牙膏刷兩次牙每12~24個月回診檢查每24個月拍攝咬翼X光片檢查蛀牙
回診檢查/預防	1. 每3個月回診、塗氟 2. 每3~6個月拍攝咬翼X光片檢查蛀牙	1. 每3~6個月回診、塗氟 2. 每12~18個月拍攝咬翼X光片檢查蛀牙	檢視潔牙及進食習慣一天使用含氟牙膏刷兩次牙每12~24個月回診檢查每24個月拍攝咬翼X光片檢查蛀牙

矯正時如何預防蛀牙?

不論是傳統矯正器，或是隱形牙套，許多人會擔心矯正容易造成蛀牙，或是越來越多家長很關心孩子的牙齒保健，希望下一代能擁有健康美麗的牙齒。

如何預防蛀牙，必須先來了解蛀牙是怎麼發生的呢?

蛀牙其實是一個動態的過程，分為活動中的蛀牙，和休止的蛀牙。希望它從活動期轉變為休止期的方法，和預防蛀牙是一樣的。

牙齒是具有磷酸鈣的礦合物，當我們吃了碳水化合物時，糖份成為口中細菌的營養來源，開始繁殖並且產生酸性物質。當口中pH值降低時，牙齒會產生去礦化(脫鈣)的現象，造成琺瑯質表面產生微小孔洞，這便是初期的蛀牙。

預防蛀牙的方法包含 1.潔牙的方式 2.飲食控制 3. 氟化物的使用

當口中的菌叢持續增加，需要幾天的時間便有足夠的數量，成為具有足夠致酸性，可造成牙齒脫鈣的現象。因此一般人早、晚使用含氟牙膏刷牙一次+使用牙線，搭配飲食控制，定期口腔檢查，應就能預防蛀牙。但是矯正患者因為容易卡食物殘渣在牙齒表面，需要每次進食後就潔牙喔!

進食的頻率、食物的黏稠度很重要。

進食越頻繁、越黏稠或是容易長久附著於牙齒上的食物越容易蛀牙。像是會喝喝停停的手搖杯、甜食、巧克力、餅乾、糖果等。口中pH值降低越久則容易蛀牙。每次見到蛀牙率高的患者，詢問飲食習慣，絕大多數都有吃這些食物的習慣。

口水的作用

口水能幫助中和酸性及清除食物殘渣，減少蛀牙的產生，但並非口中每個部位均受到唾液相同的保護，一些較難流入的地方，例如牙縫及較深的牙齒表面溝縫，這些部位同時也是刷牙時較難清潔之處，是容易蛀牙的區域。因此，除了一天早晚各潔牙一次，總共二次 (配戴矯正器的人需要每次進食完後就潔牙)、減少醣類攝取之外，仍需要定期檢查蛀牙，及使用含氟牙膏清除牙菌斑提供氟化物保護。

氟化物的作用

氟化物能幫助溶解出來的鈣與磷酸鹽再沉澱，使得琺瑯質上的孔洞變小，不易於酸性物質穿透入琺瑯質。再者，當口中pH值高於5.5時，氟能幫助牙齒再礦化，使蛀牙修復或是停止。

利用下顎迷你骨釘非拔牙改善戽斗臉型

一位年輕患者來訪，希望能改善戽斗的臉型及咬合。

檢查發現他因為前牙錯咬產生的咬合干擾，使下顎有往前咬合的情形(functional shift)，若利用矯正使咬合干擾去除將有利於戽斗的改善。

由於患者本身的牙齒型態已較為細長，不適合鄰接面修磨(interproximal reduction)，也不適合擴弓(arch expansion) 來提供空間。利用側顱X光片及臨床檢查綜合評估後，決定使用非拔牙(僅拔除智齒)、非手術方式，合併使用迷你骨釘將下顎齒列往後退，改善戽斗臉型與咬合。

嚴重暴牙、嘴唇前突矯正案例

一位年輕女性主訴有嚴重暴牙，使雙唇無法自然地閉合，希望藉由齒顎矯正改善。

治療計畫是拔除上下左右各一顆小臼齒，總共四顆牙齒，並且合併骨釘(又稱「迷你螺絲」)協助牙齒往後退。矯正過程使用的是非自鎖式金屬矯正器。

經過兩年多的矯正治療，咬合及外觀皆有改善，嘴唇的閉合也變得較自然。

青少年阻生齒矯正案例二

阻生齒(impacted tooth)，又稱為異位性萌發(ectopic eruption)，為常見的矯正患者求診原因。為何會有阻生齒的產生? 可大致歸類於基因性與口腔局部環境因素。

常見的口腔局部環境包含囊腫、多生牙、牙弓空間不足、乳牙過早脫落或延遲脫落、牙胚位置異常、萌發路徑受到阻礙、外傷、牙根粘連、牙齦組織過厚等原因。

上顎犬齒是除了第三大臼齒(俗稱智齒)之外最常發生的阻生齒，發生率: 1~2.8％，女性是男性的兩倍。

阻生齒常被發現於常規檢查的環口X光片。此時家長會問，如果放著不處理的話可以嗎? 答案是: 若無及時的診斷與治療，可能會造成鄰近牙齒的牙根吸收、咬合不正、年紀增長矯正困難度的增加，以及需要持續觀察是否有病理性的變化。

青少年時期利用矯正方式處理阻生齒的好處是，在阻生齒牙根尚未完全形成時，仍具有牙齒自然萌發之潛力，此時用矯正提供足夠的牙弓空間，部分阻生齒能夠自行萌發，免除長大成人後需要藉由手術露出組織深處的阻生齒，再將之牽引到牙弓位置的苦楚。

一位13歲女生於門診檢查發現，患有右上顎犬齒阻生齒、多生牙及咬合不正。

經過審慎檢查，發現阻生齒位在顎側，深度淺，除了牙胚位置異常之外，其上覆蓋著厚實的顎側軟組織也阻礙了萌發。因此計畫將阻生齒牙冠區域的軟組織移除。移除軟組織後即可見到牙冠，過程使用輕而持續之矯正力將阻生齒移到牙弓位置。另外拔除一顆多生牙及上下左右共四顆小臼齒以提供空間。治療完成後，達到良好穩定的咬合排列及自然和諧的外觀。

右上阻生犬齒矯正的移動歷程

隱適美/ 隱形牙套案例三矯正拔牙合併使用迷你骨釘

最近有人問:「想用隱適美做矯正，可是有人說，拔牙矯正、很亂的牙齒不適合，只能選擇傳統矯正器，是真的嗎?」

在幾年前，很多醫師有這樣的懷疑，覺得隱形牙套無法達到如傳統矯正器的效果。近年來，隨著材料進步以及研發，越來越多種咬合不正類型也可以選擇隱形牙套來做矯正，搭配充足的配戴時間及定期回診，也能得到良好的矯正效果。

下面分享一個牙齒嚴重擁擠，搭配拔牙、迷你骨釘，並且使用隱適美隱形牙套矯正的案例。

漂亮小姐希望能將凌亂的前牙排列整齊，且因工作的關係必須使用隱形牙套一直保持美美的。

治療計畫是拔除上顎左右兩側第一小臼齒提供空間，下顎只拔除智齒，使用迷你骨釘將齒列往後退。

矯正時間:2 年1個月

牙套數: 第一階段53副、第二階段(微調) 17副

沒有合併使用傳統矯正器/ 矯正線

第一階段治療的隱適美動畫模擬

第一階段53副牙套配戴完後，我們重新取得漂亮小姐的口內模型，送到隱適美公司製作第二階段/ 微調所需的牙套，共17副。

第二階段治療的隱適美動畫模擬

矯正前後之全景x光片

隱適美牙齒矯正的移動設計，每個步驟的設計合理與否，會影響到實際口內牙齒的移動是否會按照我們的預定走。通常在電腦虛擬牙齒移動中，需要設計比想要的移動量更多(Overcorrection)，實際上才能得到想要的結果。在傳統矯正中也有相同的觀念。

隱適美以一次印模(或者口腔掃描取得的模型)做出一連串矯正過程所需的所有牙套，不似傳統矯正可以在矯正過程中一邊觀察牙齒移動狀況，一邊調整 overcorrection 的力量，隱適美需要從一開始就設計好從頭到尾的每一個牙齒移動量與角度，也因此考驗醫師的經驗。

雖然隱形牙套與傳統矯正器有些許不同之處，但基本矯正觀念卻是相通的。因此雖然有隱適美公司的電腦技師幫忙調整牙齒移動量，仍然需要具有矯正相關知識的醫師來做設計及最後的確認，才能達到美觀又穩定的咬合。

青少年阻生齒矯正案例

11歲小弟弟，主訴是上顎兩側犬齒異位阻生，從牙齦突出處可摸到犬齒隱身在側門牙的上方。

除了犬齒阻生以外，還有暴牙及下顎發育不足的情形。

青少年患者仍具有生長潛力，先使用頭帽(headgear) 控制上顎門牙暴牙、阻生齒的排列及大臼齒間寬度，可減少拔牙的機率。頭帽只需放學後在家及晚上睡覺時配戴，不用帶去學校，也不會影響白天的活動。

上顎阻生犬齒在唇側，其他牙齒先初期排列後，做阻生齒露出術 (surgical exposure)，利用矯正將犬齒排到正常位置。(如下圖)

矯正期間下顎持續向前生長，經由頭帽的佩戴，暴牙情形獲得改善。阻生犬齒的牙齦經小心仔細的露出術，外觀自然，沒有牙齦萎縮的情形。

治療完成後，患者及家長對齒列咬合及臉型笑容的改善都很滿意。

矯正治療後的牙根平行度良好

隱適美/隱形牙套案例二---- 牙齒排列不齊

A小姐因牙齒排列不齊，想使用隱適美隱形矯正來改善。

第一次調整使用了28副牙套，此時已將亂的牙齒大致上排整齊，但還需要細部微調咬合，增加矯正後的穩定度。

所以設計第二次的調整，這次使用了新的18副牙套。

患者對於矯正後的結果感到滿意，隱形牙套使她在美觀及舒適的情況下完成了矯正治療。

暴牙、牙齒排列不齊矯正案例

13歲國一妹妹來的主訴是牙齒亂，檢查後發現也有些暴牙，計畫拔除上下左右各一顆小臼齒，經過一年多的治療，得到滿意的結果。

唯一需注意的是，妹妹的牙齦炎(牙齦紅腫)還是持續有，雖然每次回診我都耳提面命一番，要好好潔牙，並且幾乎每月回診都幫她洗牙，才獲得些改善。

希望隨著矯正完成牙齒排齊，以及度過青少年時期後，經仔細刷牙，牙齦炎能完全改善。這也是矯正完成後回診需要觀察的重點之一。

利用矯正關閉缺牙空間

當嚴重的蛀牙被醫師告知需要拔掉時，若剛好也有矯正需求的人就會來詢問矯正醫師：「醫師，我的某某牙齒拔掉之後，可以用矯正把牙縫關起來嗎？這樣子就可以少做假牙了。」

在矯正評估後，有些情況可以將無法留下來的牙齒(例如嚴重蛀牙、殘根...等)，拔牙後的空間利用矯正方式關閉。

(圖中星星標記的牙齒為預計拔除的嚴重蛀牙)

隱適美/隱形牙套案例一---- 二次矯正問題

做過矯正後，常因一段時間沒有戴維持器，發生牙齒位移復發(Relapse)的情況。這篇分享兩個利用隱形透明牙套，簡單將位移的牙齒二次矯正的案例。

案例A—

患者以前做過矯正，沒有持續戴維持器的關係，下排門牙逐漸變亂，上顎牙齒的排列仍維持得不錯。上下咬合呈現輕微的二級咬合關係。

她希望把下排牙齒排整齊就好，並且不要戴傳統矯正器，所以我們決定利用隱形牙套輕鬆地解決問題。

矯正使用牙套: 下顎 17 副、上顎透明維持器1副

下排牙齒使用17副隱形牙套，加上白色的附件(attachments)，上顎則戴上透明的維持器。上顎左右犬齒各黏一個透明的鈕扣(lingual buttons)與下顎後牙金屬鈕扣，戴橡皮筋來協助改善輕微的二級咬合關係。

雖然患者只在意下顎前牙有排齊，但我觀察到左下第二小臼齒稍微向遠心旋轉，加上患者下顎前牙曾在別的醫療院所被不當修飾過，產生了Bolton’s ratio (上下顎之間牙齒寬度大小之比例) 的問題，在電腦3D模擬牙齒移動時也證實這個問題。所以決定改正這顆牙齒的旋轉，協助改善上下顎牙齒寬度比例，及二類咬合，因此牙套數比較多一些。 (好我承認這段比較深入一些，大概只有牙科相關人士看得懂 ><)